Association du Nord de la France des  Insuffisants Respiratoires
   
NORD - PAS  de  CALAIS

BULLETIN D’ADHESION

        - Nom :                                                                      -Prénom :

        - Date de naissance :

       - Adresse :

        -Code postal :                        Localité :

        - Téléphone :                           Portable :

        - E-mail :

   * Quelle est ou était votre profession :

   * Etes vous toujours en activité :

   * Etes vous insuffisant respiratoire :

   * Etes vous apnéique :

   * Etes vous sous oxygénothérapie :

  * Etes vous sous ventilation assistée :

  *  Quel est votre prestataire de service :

 Cotisation annuelle : 22,00 € .
 Adressez votre bulletin d’adhésion accompagné du règlement à :

A.    N. F. I. R.

13, Rue Eugène Delacroix

59155 FACHES THUMESNIL

email  :  anfir.devillers@wanadoo.fr
 téléphone: 03.20.52.03.94